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平成
車両重量 ※必須
 軽自動車
 普通自動車
 小型貨物(4ナンバー:バン)
 小型貨物(4ナンバー:トラック)
 普通貨物(1ナンバー)
 車両重量  kg 車両重量の見方(貨物は車両総重量)
車検満了日 ※必須
平成  年  月  日
 (半角英数字で記入 例:2010年1月1日)
車検入庫日(希望)
平成  年  月  日
 (半角英数字で記入 例:2010年1月1日)
希望店舗 ※必須
 
割引項目
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